4月11日，國家醫(yī)療保障局曝光了廣東、陜西、安徽、黑龍江、北京、浙江、廣西7省的典型案例共58例，當(dāng)中涉及生育保險(xiǎn)、醫(yī)療保障等方面。
各地方的曝光情況
廣東
案例一、深圳玲鑫中醫(yī)診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳玲鑫中醫(yī)診所存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書騙取醫(yī)療保障基金支出的違法違約行為，涉及醫(yī)?；?716元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)深圳玲鑫中醫(yī)診所處理如下：1.責(zé)令整改；2.罰款人民幣13580元。深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心依據(jù)相關(guān)條例,對(duì)深圳玲鑫中醫(yī)診所處理如下：1.解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)議；2.將其違約行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。目前，該案涉及的醫(yī)?；?716元已全部追回。
案例二、深圳市益康堂中醫(yī)（綜合）診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳市益康堂中醫(yī)（綜合）診所存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?236.00元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)深圳市益康堂中醫(yī)（綜合）診所處理如下：1.責(zé)令整改；2.罰款人民幣16180元；3.解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)?；?236元已全部追回
案例三、深圳德元康診所虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳德元康診所存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?282.80元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)深圳德元康診所處理如下：1.責(zé)令退回涉案醫(yī)?；?；2.罰款人民幣11489.80元；3.暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)10個(gè)半月。目前，該案涉及的醫(yī)保基金3282.80元已全部追回。
案例四、深圳深浩門診部虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出案
深圳深浩門診部存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，涉及醫(yī)?；?719.80元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)深圳深浩門診部處理如下：1.責(zé)改整改；2.罰款人民幣23599元；3.解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。目前，該案涉及的醫(yī)?；?719.80元已全部追回。
案例五、深圳寶田醫(yī)院重復(fù)收費(fèi)、掛床住院造成醫(yī)療保障基金損失案
深圳寶田醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、掛床住院造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為，涉及醫(yī)?；?4995.02元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)深圳寶田醫(yī)院處理如下：1.約談該院負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令退回涉案醫(yī)?；穑?.罰款人民幣14995.02元。目前，該案涉及的醫(yī)保基金14995.02元已全部追回。
案例六、深圳復(fù)亞醫(yī)院分解項(xiàng)目收費(fèi)造成醫(yī)療保障基金損失案
深圳復(fù)亞醫(yī)院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)造成醫(yī)療保障基金損失的違法行為，涉及醫(yī)?；?9610元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)深圳復(fù)亞醫(yī)院處理如下：1.約談該院負(fù)責(zé)人；2.責(zé)令退回涉案醫(yī)?；?；3.罰款人民幣29610元。目前，該案涉及的醫(yī)保基金29610元已全部追回。
案例七、施某文使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)騙取醫(yī)療保障基金支出案
施某文使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)，涉及醫(yī)?；?01.90元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)施某文處理如下：1.責(zé)令退回涉案醫(yī)保基金；2.罰款人民幣1509.50元。目前，該案涉及的醫(yī)保基金301.9元已全部追回。
案例八、凌某香將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用造成醫(yī)療保障基金損失案
凌某香將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫(yī)療保障基金損失301.9元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)凌某香處理如下：暫停凌社會(huì)保障卡記賬功能12個(gè)月。目前，該案涉及的醫(yī)?；?01.9元已全部追回。
案例九、黃某利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品接受返還現(xiàn)金造成醫(yī)療保障基金損失案
黃某利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品接受返還現(xiàn)金，涉及醫(yī)?；?4780.38元。深圳市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)條例，對(duì)黃某處理如下：1.責(zé)令退回涉案醫(yī)?；?；2.罰款人民幣73901.90元；3.暫停社會(huì)保障卡醫(yī)保記賬功能12個(gè)月。因黃某的違法行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的規(guī)定，深圳市醫(yī)療保障局根據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，移送深圳市公安局龍華分局立案偵查。目前，該案涉及的醫(yī)?；?4780.38元已依法向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
案例十、深圳市寶安區(qū)美達(dá)麗裝飾設(shè)計(jì)部涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育保險(xiǎn)待遇案
根據(jù)審計(jì)署深圳特派辦移交線索，經(jīng)深圳市醫(yī)療保障局進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市寶安區(qū)美達(dá)麗裝飾設(shè)計(jì)部涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育保險(xiǎn)待遇86510.4元。深圳市醫(yī)療保障局根據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定，將該案移送公安機(jī)關(guān)立案偵查。目前，該案涉及的生育保險(xiǎn)基金86510.4元已全部追回。
陜西
案例一、西安鄉(xiāng)鄰大藥房有限公司存在“用醫(yī)?？ㄋ⑹郾＝∈称泛筒话匆?guī)定銷售處方用藥”現(xiàn)象。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定：責(zé)令西安鄉(xiāng)鄰大藥房有限公司限期整改，追回違規(guī)金額89元，并給予通報(bào)批評(píng)。
案例二、在對(duì)西安臨潼驪鑫中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院實(shí)地檢查和該院自查過程中發(fā)現(xiàn)存在“過度檢查、病歷書寫不規(guī)范不完整、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無指征治療”等違規(guī)情形，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，經(jīng)研究決定：責(zé)令西安臨潼驪鑫中醫(yī)康復(fù)醫(yī)院限期整改，追回違規(guī)金額3288元，并給予通報(bào)批評(píng)。
安徽
案例一、合肥包河和逸中醫(yī)診所套刷醫(yī)保個(gè)人賬戶案
2021年10月，合肥市醫(yī)保局接到群眾舉報(bào)，反映江淮汽車集團(tuán)醫(yī)院理療科醫(yī)生周某在給其治療期間，私自收取相關(guān)治療費(fèi)用但不出具任何收費(fèi)憑證。經(jīng)查，2021年1-7月期間，江汽集團(tuán)醫(yī)院理療科醫(yī)生周某，以虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用的方式，通過合肥包河和逸中醫(yī)診所醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)7次套刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶，涉及醫(yī)?；鹬С?830元。合肥市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.給予合肥包河和逸中醫(yī)診所行政罰款11660元；2.扣除周某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分，并移交衛(wèi)健部門處理；3.約談合肥包河和逸中醫(yī)診所負(fù)責(zé)人梅某某，扣除醫(yī)保醫(yī)師積分2分；4.暫停該診所醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個(gè)月，責(zé)令該診所立即整改。
案例二、淮北市杜集區(qū)南山村衛(wèi)生室騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年12月，淮北市醫(yī)保局通過現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，杜集區(qū)礦山集辦事處南山村衛(wèi)生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾?。┑那闆r。經(jīng)查明，該衛(wèi)生室于2020年12月10日-21日，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”，涉及醫(yī)?；鹬С?48.33元。杜集區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.追回該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?48.33元；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款444.99元；3.暫停該村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月；4.將該村衛(wèi)生室其他問題移交市場監(jiān)管部門。
案例三、亳州市渦陽縣康復(fù)護(hù)理院醫(yī)保違規(guī)案
2021年3月，渦陽縣醫(yī)保局根據(jù)亳州市案件轉(zhuǎn)辦線索，對(duì)渦陽康復(fù)護(hù)理院開展現(xiàn)場檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院、虛假住院等違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金支出20366.23元。陽縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院違規(guī)使用醫(yī)?；?0366.23元予以追繳；2.給予該院過度醫(yī)療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導(dǎo)住院行為行政罰款39211.77元，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元；3.暫停該院醫(yī)保結(jié)算1個(gè)月；4.對(duì)該院涉事醫(yī)生醫(yī)保醫(yī)師積分予以扣除；5.責(zé)令該院立即整改，并將案件移交衛(wèi)生健康部門。
案例四、宿州市碭山縣周寨村衛(wèi)生室虛假醫(yī)療服務(wù)案
2020年12月，醫(yī)保部門接到群眾舉報(bào)，反映碭山縣周寨鎮(zhèn)周寨村衛(wèi)生室存在涉嫌騙保問題。經(jīng)市、縣醫(yī)保部門調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)，周寨村衛(wèi)生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實(shí)際未看病用藥及未知情的情況下，虛構(gòu)信息并上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)?；鹬С?844.22元。碭山縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?844.22元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款29221.1元；3.暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算關(guān)系6個(gè)月；4.扣除涉事醫(yī)生葛某某醫(yī)保醫(yī)師12分；5.將案件移交公安、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)管部門。
案例五、蚌埠市蚌山區(qū)滁州華巨百姓大藥房31店醫(yī)保違規(guī)案。2021年9月，蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)保局接到市醫(yī)保局《舉報(bào)線索移交轉(zhuǎn)辦單》，反映滁州華巨百姓大藥房連鎖股份有限公司31店（蚌山區(qū)瀧湖灣沁園店）存在醫(yī)保違規(guī)行為。經(jīng)查，該藥店于9月25日違規(guī)將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片，進(jìn)行醫(yī)保刷卡結(jié)算，涉及醫(yī)?；鹬С?40.00元。蚌埠市蚌山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該藥店違規(guī)使用醫(yī)?；?40元予以拒付；2.給予該藥店行政罰款680元；3.責(zé)令該藥店立即整改。
案例六、臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室虛開藥品套取醫(yī)保基金案
2021年8月，臨泉縣醫(yī)保部門在開展全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查工作中，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室存在大處方、用藥不合理現(xiàn)象。經(jīng)查，該衛(wèi)生室利用特殊人群報(bào)銷政策，采取虛計(jì)、多記、截留患者藥品等手段違規(guī)套取醫(yī)保基金，涉及醫(yī)保基金支出1617.39元。臨泉縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金1617.39元；2.并處行政罰款8086.95元；3.扣除涉事醫(yī)生王某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分12分并解除其醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議1年，扣除處方醫(yī)生白某某2021年度醫(yī)保醫(yī)師積分4分；4.暫停臨泉縣宋集鎮(zhèn)王老村衛(wèi)生室6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算關(guān)系；5.將該案件移交衛(wèi)生健康部門。
案例七、淮南康寧醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年6月，淮南市醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)線索，對(duì)淮南康寧醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院存在重復(fù)收取抗精神病藥物治療監(jiān)測費(fèi)等違規(guī)問題，涉及醫(yī)保基金支出96700.5元。淮南市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院使用醫(yī)?；?6700.5元予以追繳；2.給予該院處行政罰款290101.5元。
案例八、滁州市全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用基金案
2020年12月，全椒縣醫(yī)保局在開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理和“回頭看”檢查中發(fā)現(xiàn)，全椒縣十字鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在無住院指征、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、過度診療、無醫(yī)囑診療和影像診斷報(bào)告單造假等情況，涉及醫(yī)?；鹬С?09831.91元。全椒縣醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院違規(guī)使用醫(yī)?；?09831.91元予以追繳；2.對(duì)該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元；3.暫停該院醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月，到期后經(jīng)復(fù)核合格后再予以開通；4.扣除涉事醫(yī)生李某某、李某醫(yī)保醫(yī)師積分12分，2年內(nèi)不得簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。
案例九、六安市金寨縣鄭成松診所虛假治療騙取醫(yī)?；鸢?020年12月，金寨縣醫(yī)保局在系統(tǒng)后臺(tái)發(fā)現(xiàn)金寨縣鄭成松診所門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)異常，隨即對(duì)金寨縣鄭成松診所開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該診所自2020年10月份后，門診統(tǒng)籌報(bào)銷無打印門診發(fā)票，部分就診患者無病歷、處方、簽字和聯(lián)系方式，并通過虛假治療手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，涉及醫(yī)?；鹬С?654元。金寨縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該診所違規(guī)使用醫(yī)保基金8654元予以追繳；2.對(duì)該診所給予行政罰款17308元。
案例十、當(dāng)涂縣年陡鎮(zhèn)衛(wèi)生院楊某套取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年10月，當(dāng)涂縣醫(yī)保部門在對(duì)當(dāng)涂縣年陡鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行舉報(bào)線索核查和日常檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院內(nèi)部職工楊某涉嫌存在盜刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶等醫(yī)保違法違規(guī)行為。經(jīng)查，2020年1月至2021年9月期間，楊某利用職務(wù)之便，在參保人員就診刷醫(yī)?？ɡU費(fèi)時(shí)，在他人醫(yī)?？ㄉ纤剿①M(fèi)用沖抵醫(yī)院零售現(xiàn)金賬。同時(shí)，楊某在給享受慢性病報(bào)銷待遇的參保人員就診刷卡繳費(fèi)時(shí)，私刷降壓降糖藥品，并使用本人醫(yī)?？樗私Y(jié)算，共涉及醫(yī)保基金支出4168.28元。當(dāng)涂縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；?168.28予以追繳；2.給予該院行政罰款16673.12元；3.暫停該院醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月。
案例十一、宣城市參保人師某某違規(guī)報(bào)銷案
2021年10月，寧國市醫(yī)保局在開展外傷調(diào)查工作時(shí)發(fā)現(xiàn)，參保人師某某于2021年4月在寧國城區(qū)五里鋪?zhàn)龉r(shí)受傷，分別于當(dāng)年4月和7月兩次填寫外傷調(diào)查登記表，在首次外傷病例調(diào)查未準(zhǔn)予報(bào)銷的情況下（有第三方責(zé)任），于2021年8月以在家不慎摔傷為由進(jìn)行外傷調(diào)查登記并使用醫(yī)?；饒?bào)銷，涉及醫(yī)保基金支出299.41元。寧國市醫(yī)保局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)參保人師某某違規(guī)使用醫(yī)?；?99.41元予以追繳；2.對(duì)參保人師某某給予行政罰款598.82元。
案例十二、蕪湖仁濟(jì)醫(yī)院變?cè)灬t(yī)療文書騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年1月，蕪湖市醫(yī)保局在組織打擊欺詐騙?！盎仡^看”交叉互查時(shí)發(fā)現(xiàn)，蕪湖仁濟(jì)醫(yī)院患者黃某主診斷為“腦梗塞”，但無近期影像學(xué)檢查作為診斷依據(jù)，病程記錄中僅留存一份該病人2017年皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院頭顱CT報(bào)告單復(fù)印件。經(jīng)與皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院核實(shí)，該報(bào)告單復(fù)印件與原件不一致。經(jīng)調(diào)查問詢，確認(rèn)蕪湖仁濟(jì)醫(yī)院通過變?cè)旎颊呒韧鶛z查報(bào)告單，收治患者住院，騙取醫(yī)保基金支出，涉及醫(yī)?；鹬С?461.16元。蕪湖市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：
1.責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)?；?461.16元；2.給予該院行政罰款17305.8元；
3.解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例十三、銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店違規(guī)使用基金案
2021年9月，銅陵市義安區(qū)醫(yī)保局在開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，銅陵市義安區(qū)昌盛大藥房紅星路店部分藥品進(jìn)銷存不符。經(jīng)查，該藥店與非協(xié)議藥店串通，將非協(xié)議藥店發(fā)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付，涉及醫(yī)保基金支出5938元。義安區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)違規(guī)使用醫(yī)?；?938元予以追繳；2.給予該藥店行政罰款11876元。
案例十四、池州市東至縣人民醫(yī)院違規(guī)使用基金案
2021年11月，安徽省醫(yī)療保障局飛行檢查組在對(duì)東至縣人民醫(yī)院進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該院在開展診療服務(wù)過程中存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定、自立項(xiàng)目收費(fèi)、違規(guī)收取一次性耗材費(fèi)、超執(zhí)業(yè)許可開展診療項(xiàng)目等情況，涉及醫(yī)?；鹬С?98888.35元。東至縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該院違規(guī)使用醫(yī)?；?98888.35元予以追繳；2.給予該院行政罰款598888.35元；3.責(zé)令該院立即整改并約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。
案例十五、安慶市宿松縣匯口鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)村衛(wèi)生室套刷醫(yī)?；鸢?/strong>
2021年8月，安慶市醫(yī)保局在對(duì)宿松縣匯口鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)村衛(wèi)生室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該衛(wèi)生室部分藥品進(jìn)銷存不符。經(jīng)查，該衛(wèi)生室存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛計(jì)費(fèi)用、串換藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?2866.64元。宿松縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?2866.64元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室處行政罰款32866.64元。
案例十六、黃山市黟縣碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室欺詐騙保案
2020年12月，黟縣碧陽衛(wèi)生院反映碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在涉嫌欺詐騙保現(xiàn)象。經(jīng)黟縣醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，碧陽鎮(zhèn)深沖村衛(wèi)生室存在不執(zhí)行原藥品、診療項(xiàng)目支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，串換醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或藥品等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹬С?02.31元。黟縣醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，作出如下處理：1.對(duì)該村衛(wèi)生室違規(guī)使用醫(yī)?；?02.31元予以追繳；2.給予該村衛(wèi)生室行政罰款1204.62元；3.責(zé)令該村衛(wèi)生室立即整改。
黑龍江
案例 一、哈爾濱電機(jī)廠機(jī)電工業(yè)公司醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)哈爾濱市醫(yī)療保障局調(diào)查，哈爾濱電機(jī)廠機(jī)電工業(yè)公司醫(yī)院存在未按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)、掛床住院等違規(guī)問題。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.解除哈爾濱電機(jī)廠機(jī)電工業(yè)公司醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.對(duì)該院的違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)批評(píng)；3.扣除醫(yī)保醫(yī)師潘某、孟某果考核分?jǐn)?shù)各3分；4.扣除醫(yī)院相應(yīng)考核平分，并與5%預(yù)留金掛鉤；5.該院未按照省和本統(tǒng)籌地區(qū)服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)違規(guī)醫(yī)?；鸷嫌?jì)112510.27元，已全額追回。
案例二、齊齊哈爾明珠醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)齊齊哈爾明珠醫(yī)院存在超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超限用條件使用藥品以及無指征檢查問題，涉及醫(yī)?；?83708.96元。齊齊哈爾市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令立即整改并追回違規(guī)金額183708.96元。
案例三、東寧市永康藥店違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)黑龍江省森林工業(yè)林區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)東寧市永康藥店存在串換藥品項(xiàng)目刷卡的問題，涉及醫(yī)?；?023.5元。依據(jù)關(guān)規(guī)定責(zé)令其限期整改違規(guī)問題，追回違規(guī)基金1023.5元。
案例四、牡丹江市第一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)黑龍江省醫(yī)療保障局、中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)牡丹江辦公室調(diào)查核查，發(fā)現(xiàn)牡丹江市第一人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超限制收費(fèi)、高靠收費(fèi)、超限制用藥收費(fèi)等問題。中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司社會(huì)保險(xiǎn)牡丹江辦公室根據(jù)飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題情況，約談了牡丹江市第一人民醫(yī)院，責(zé)令改正違規(guī)問題，追回違規(guī)基金533397.3元。
案例五、樺南仁心醫(yī)院有限公司違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)樺南縣醫(yī)療保障局調(diào)查核查，發(fā)現(xiàn)樺南仁心醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍用藥、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等問題，涉及醫(yī)?；?5941.51元。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，解除協(xié)議其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?5941.51元，處造成違規(guī)使用醫(yī)?；饟p失金額3倍罰款227824.53元，未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄罰款1萬元，相關(guān)涉嫌犯罪線索移送司法機(jī)關(guān)處理。
案例六、大慶市大同區(qū)慈濟(jì)外婦?？漆t(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)大慶市大同區(qū)人民檢察院移交、大慶市醫(yī)療保障局調(diào)查核查，發(fā)現(xiàn)大同區(qū)慈濟(jì)外婦?？漆t(yī)院涉嫌偽造虛假病案6份，并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算問題，涉及醫(yī)?；?9577.7元。大慶市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?9577.7元，處騙取金額3倍的罰款，解除大慶市大同區(qū)慈濟(jì)外婦專科醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例七、雞西市恒山區(qū)人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)雞西市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)雞西市恒山區(qū)人民醫(yī)院存在過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等問題，涉及違規(guī)醫(yī)?；?40426.55元。雞西市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令該院退回違規(guī)醫(yī)?；?40426.55元，對(duì)恒山區(qū)人民醫(yī)院2021年5月1日后違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金處以2倍罰款共計(jì)108136.68元。
案例八、集賢縣普康醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)集賢縣醫(yī)療保障服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)集賢縣普康醫(yī)院5名入院病人存在與患者疾病無關(guān)的X線、B超、彩超等過度檢查問題，涉及醫(yī)保基金3909.46元。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其立即整改過度診療問題，并拒付違規(guī)金額3909.46元。
案例九、參保人員徐某違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金案
經(jīng)鐵力市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)雙豐林業(yè)局職工徐某存在偽造醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金的違法行為。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回徐某違規(guī)使用的醫(yī)?；?0902.68元，將徐某涉嫌犯罪線索移交公安機(jī)關(guān)。
案例十、七臺(tái)河市婦幼保健院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)七臺(tái)河市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)七臺(tái)河市婦幼保健院存在如下違規(guī)行為：1、麻醉監(jiān)測時(shí)間與麻醉記錄單時(shí)間不符，多收取麻醉監(jiān)測費(fèi)用并上傳醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算；2、超醫(yī)保限制使用藥品是，并納入醫(yī)療保障基金結(jié)算，共涉及醫(yī)療保障基金35728.06元。七臺(tái)河市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)七臺(tái)河市婦幼保健院做出如下行政處理決定，1.責(zé)令其改正違規(guī)行為；2.退回違規(guī)使用醫(yī)療保障基金35728.06元；3.處造成醫(yī)療保障基金金額1倍罰款35728.06元。
案例十一、鶴崗市新一人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)鶴崗市醫(yī)療保障局調(diào)查核查，鶴崗市新一人民醫(yī)院存在分解住院問題，涉及醫(yī)?；?8244.70元。鶴崗市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令其限期整改，并追回違規(guī)醫(yī)?；?8244.70元。
案例十二、五大連池市華龍新藥特藥有限公司違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)五大連池市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查，五大連池市華龍新藥特藥有限公司于2022年存在藥品串項(xiàng)問題，涉及違規(guī)醫(yī)保基金2.3萬元。五大連池市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回該藥店涉及違規(guī)的醫(yī)?；?.3萬元，暫停醫(yī)保服務(wù)三個(gè)月。
案例十三、明水縣人民醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)明水縣醫(yī)療保障局調(diào)查，明水縣人民醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問題，涉及醫(yī)?；?3044.8元。明水縣醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追回明水縣人民違規(guī)使用的醫(yī)?；?3044.8元，責(zé)令該醫(yī)院限期整改。
案例十四、加格達(dá)奇區(qū)合仁藥店違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)大興安嶺地區(qū)行政公署醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)加格達(dá)奇區(qū)世一藥店申報(bào)虛假藥品銷售數(shù)據(jù)，涉及醫(yī)?；?779.4元。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，暫停加格達(dá)奇區(qū)世一藥店服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，追回違規(guī)醫(yī)療保障基金4779.40元，處以4倍罰款19117.6元。
經(jīng)調(diào)查核實(shí)，北京匯海中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)竇店中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)十渡中心衛(wèi)生院存在內(nèi)部管理不規(guī)范等問題，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，違反了醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議書有關(guān)條款。根據(jù)有關(guān)條款，做出如下處理決定：
1、給予北京匯海中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)竇店中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)十渡中心衛(wèi)生院全市通報(bào)批評(píng)，并追回違規(guī)費(fèi)用。2、北京匯海中醫(yī)醫(yī)院、北京市房山區(qū)竇店中心衛(wèi)生院、北京市房山區(qū)十渡中心衛(wèi)生院要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，查找原因，寫出書面檢查，制定整改措施，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。
浙江
案例一、杭州大江東和平醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州大江東和平醫(yī)院2018年1月至2020年9月期間，套餐收取“一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定、常規(guī)藥敏定量試驗(yàn)（MIC）、超光譜β-內(nèi)酰胺酶實(shí)驗(yàn)” 以及“真菌培養(yǎng)及鑒定、真菌藥敏試驗(yàn)”費(fèi)用，其中1219人次部分項(xiàng)目未提供檢驗(yàn)服務(wù)，涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?3773.6元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.處騙取金額2倍的罰款127547.2元；2.責(zé)令該院中西醫(yī)結(jié)合科暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。
案例二、杭州廣宏大藥房西溪天街店涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州廣宏大藥房西溪天街店2018年11月1日至2019年3月31日期間，通過中間人收集翁某某、周某某等人的醫(yī)?？?虛構(gòu)配售藥服務(wù)，涉嫌騙取醫(yī)?；?6085.51元。杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?6085.51元;2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
案例三、杭州鵬念健康管理有限公司學(xué)正街診所醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州鵬念健康管理有限公司學(xué)正街診所2020年4月14日，存在允許他人持翁某某的就醫(yī)憑證就診的違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失550.29元。杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）作出以下處理：1.追回醫(yī)保基金550.29元，處2倍違約金1100.58元；2.累計(jì)記14分，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，1年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
案例四、浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）調(diào)查，發(fā)現(xiàn)浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店員工柯某2018年11月至2019年8月期間，利用其本人醫(yī)?？ㄒ约笆占膮⒈Ｈ藛T汪某某、葉某某、陳某某等人證卡或微信獲取的電子社?？ǘS碼，虛假結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，涉嫌騙取醫(yī)?；?71088.44元。同時(shí)，該藥店2019年1月1日至2020年11月27日期間，碳酸鈣D3片等4種藥物“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)不符。杭州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心（杭州市醫(yī)療保障稽查支隊(duì)）作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?71088.44元，處2倍違約金342176.88元；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)；3.移送公安機(jī)關(guān)立案查處。
案例五、參保人員劉某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)劉某2020年５月意外流產(chǎn)，為了申領(lǐng)生育津貼，其通過網(wǎng)絡(luò)找人偽造邳州市東大醫(yī)院的醫(yī)療發(fā)票、出院記錄、出生醫(yī)學(xué)證明等資料，并通過其工作單位浙江萬盛人才信息服務(wù)有限公司向杭州市醫(yī)療保障事務(wù)受理中心申領(lǐng)了生育津貼，涉嫌騙取生育保險(xiǎn)基金25233.80元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回生育保險(xiǎn)基金25233.80元；2.處騙取金額2倍的罰款50467.60元。
案例六、杭州蕭山華都門診部涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)杭州市蕭山區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)杭州蕭山華都門診部2021年4月1日至2021年8月11日期間，虛構(gòu)各類婦科手術(shù)102例、神經(jīng)阻滯麻醉69例，涉及金額46979元；部分陰道鏡檢查、彩超檢查無檢查報(bào)告，涉及金額10250元。杭州市蕭山區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心作出如下處理：1.移送公安機(jī)關(guān)立案查處；2.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不再受理其定點(diǎn)申請(qǐng)。
案例七、參保人員韓某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員韓某2018年6月至 2019年3月期間,為了獲得更多的報(bào)酬，在蕭山區(qū)城廂街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用其本人以及周某的醫(yī)?？?，虛假結(jié)算電針(普通電針)(>20 個(gè)穴位)、灸法(艾條灸)、拔罐、急性腰扭傷推拿治療等項(xiàng)目,涉嫌騙取醫(yī)?；?5406.95元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?5406.95元；2.處騙取金額2倍的罰款90813.90元；3.暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
案例八、參保人陳某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員陳某某2018年6月至2019年3月期間,為了能獲取更多的報(bào)酬，在蕭山區(qū)城廂街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用其本人及俞某（甲）、俞某（乙）、錢某的醫(yī)保卡，虛假結(jié)算電針(普通電針)(>20 個(gè)穴位)和灸法(艾條灸),涉嫌騙取醫(yī)保基金23956.39 元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?3956.39 元；2.處騙取金額2倍的罰款47912.78元；3.暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月。
案例九、參保人員葛某某出借醫(yī)保待遇案
經(jīng)杭州市醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員葛某某2018年11月至2019年9月期間，將本人及丈夫蔡某的醫(yī)?？ń唤o王某某使用，王某某利用該醫(yī)?？ㄔ诤贾菪涌滇t(yī)療門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次配藥，造成醫(yī)?；饟p失3.4萬元。杭州市醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)?；?.4萬元；2.處以1200元罰款。
案例十、寧波鄞州仁醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)寧波市鄞州區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)寧波鄞州仁醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院有限公司2021年4月至2021年5月期間，存在將“針刀類治療”串換成“關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)”的違規(guī)行為，且醫(yī)師未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，造成醫(yī)?；饟p失10050.02元；存在虛構(gòu)張某某等68名參保人員的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)”的違法行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金3970.18元。寧波市鄞州區(qū)醫(yī)療保障局作出如下處理：1.責(zé)令退回串換造成的基金損失10050.02元，對(duì)5月1日后造成的基金損失處2倍的罰款15840.04元；2.責(zé)令退回虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目“關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)”費(fèi)用3970.18元，處騙取金額4倍的罰款15880.72元；3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；4.對(duì)當(dāng)事醫(yī)保醫(yī)師扣除積分12分，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。
案例十一、寧波市海曙平佳醫(yī)藥零售有限公司醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)寧波市海曙區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)寧波市海曙平佳醫(yī)藥零售有限公司2021年5月至2021年10月期間，存在串換銷售藥品、醫(yī)用耗材的行為，造成醫(yī)?；饟p失2629.10元；存在“進(jìn)銷存”不符，擺放、銷售化妝品，虛假入庫的違規(guī)行為。寧波市海曙區(qū)醫(yī)療保障局作出如下處理：1.追回醫(yī)保基金2629.10元;2.處基金損失2倍的罰款5258.2元；3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例十二、參保人員張某某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)公安部門立案偵辦，查實(shí)張某某在2018年9月至2020年9月期間，利用代為保管周某某、黃某某、陳某等人醫(yī)?？ǖ臋C(jī)會(huì)，多次在寧波海曙德仁堂中醫(yī)門診部冒用上述人員的身份掛號(hào)、接受推拿治療，合計(jì)騙取醫(yī)?；?6634.92元。2021年9月15日，寧波市海曙區(qū)人民法院對(duì)其作出判決如下：1.張亞飛犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個(gè)月，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣五千元；2.退還醫(yī)?；?6634.92元。
案例十三、參保人員周某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)公安部門立案偵辦，查實(shí)周某某在2018年8月至2020年9月緩刑期間仍多次虛構(gòu)事實(shí)，使用本人及妻子莊某某的醫(yī)?？ㄔ趯幉ㄊ卸嗉裔t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，配購與其疾病無關(guān)的藥品或超出其與妻子莊某某治療本身疾病所需正常數(shù)量的藥品，并銷售給藥販子牟利。2021年11月15日寧波市海曙區(qū)人民法院對(duì)周某某作出判決如下：1.周某某犯詐騙罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣二萬元，與原犯詐騙罪判處的有期徒刑一年，并處罰金人民幣二千元進(jìn)行并罰，決定執(zhí)行有期徒刑五年二個(gè)月，并處罰金人民幣二萬二千元；2.退賠醫(yī)保統(tǒng)籌基金 469780.88元。
案例十四、寧波國家高新區(qū)梅墟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保違規(guī)案
經(jīng)寧波國家高新區(qū)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心調(diào)查，寧波國家高新區(qū)梅墟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2020年1月至2021年9月期間，存在串換診療項(xiàng)目、超醫(yī)保限定支付范圍、涉嫌變相提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，造成醫(yī)?；饟p失519444.00元。寧波國家高新區(qū)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心作出如下處理：1.約談負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改；2.追回醫(yī)?；饟p失519444.00元；3.暫停該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心皮膚科醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算12個(gè)月，口腔科醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算6個(gè)月；4.扣除醫(yī)保醫(yī)師孫某年度積分12分，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議；扣除醫(yī)保醫(yī)師張某某 、吳某某、沈某某年度積分各6分。
案例十五、參保人員向某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)溫州市醫(yī)療保障局龍灣分局調(diào)查，重復(fù)參保人員向某某（2020年2月1日起開始享受醫(yī)保待遇）謊稱其2020年1月21日至2月21日期間在溫州市醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院總金額為136386.94元的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)遺失，騙得溫附一出具住院費(fèi)用匯總表（代發(fā)票遺失證明），于2020年3月16日在龍灣區(qū)醫(yī)保部門報(bào)銷獲得26348.61元，涉嫌騙取醫(yī)?；?6348.61元；同時(shí)，其持原始票據(jù)在湖北省恩施州建始縣醫(yī)保部門報(bào)銷獲得51446.82元。溫州市醫(yī)療保障局龍灣分局作出如下處理：1.追回被騙醫(yī)保基金26348.61元；2.移送溫州市公安局龍灣區(qū)分局立案查處。
案例十六、平湖求正醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)平湖市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)平湖求正醫(yī)院口腔科醫(yī)生馮某在2020年6月至2021年5月期間，將鐘某安裝假牙費(fèi)用串換為“簡單充填術(shù)、復(fù)雜充填術(shù)、根管充填術(shù)、根管再治療術(shù)”等項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，涉及醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用26310元。平湖市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心作出如下處理：移送公安機(jī)關(guān)立案查處
案例十七、海鹽縣秦山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)海鹽縣醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)海鹽縣秦山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2020年3月至2020年8月期間，為增加醫(yī)療收入，采取為門診病人孫某某、吳某某、步某某、羅某某、盛某某、姚某某辦理虛假住院方式，虛假收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，涉嫌騙取醫(yī)?；?6079.55元。海鹽縣醫(yī)療保障局作出如下處理：移送海鹽縣公安局立案查處。
案例十八、紹興上虞城南馬康診所涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)紹興市醫(yī)療保障局上虞分局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)紹興上虞城南馬康診所2020年1月26日至2021年10月期間，虛構(gòu)各類清創(chuàng)術(shù)1150人次，涉嫌騙取醫(yī)保基金16450.58元；2021年9月至2021年10月20日期間，串換收取藥品費(fèi)用，造成醫(yī)?；饟p失151.97元。紹興市醫(yī)療保障局上虞分局作出如下處理：1.責(zé)令退回醫(yī)療保障基金16602.55元；2.處罰款57729元；3.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議9個(gè)月。
案例十九、參保人員黃某某涉嫌騙取醫(yī)?；鸢?/strong>
經(jīng)臺(tái)州市黃巖區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員黃某某（甲）2020年10月10日至2020年10月16日期間，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病入住臺(tái)州市第一人民醫(yī)院住院治療，出院時(shí)用其哥哥黃某某（乙）的醫(yī)療保障憑證結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，涉嫌冒用他人醫(yī)療保障憑證騙取醫(yī)保基金26555.3元。臺(tái)州市黃巖區(qū)醫(yī)療保障局作出如下處理：移送公安機(jī)關(guān)立案查處。
案例二十、參保人員奚某某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)天臺(tái)縣醫(yī)保局調(diào)查，參保人員奚某某2019年10月4日因道路交通事故造成左小腿骨折,在天臺(tái)縣人民醫(yī)院住院治療時(shí)隱瞞受傷真相，謊稱自己在回家路上騎電瓶車摔傷,醫(yī)保結(jié)算其2019年10月4日至10月22日住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，涉嫌騙取醫(yī)?；?4545.18元。天臺(tái)縣人民法院判處如下：1.奚某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩期二年執(zhí)行,并處罰金一萬元。2.退還醫(yī)?；?4545.18元。
廣西
案例一、南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責(zé)任公司益民藥店違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議案例
2021年12月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開展日常巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責(zé)任公司益民藥店存在藥店名稱、法定代表人及注冊(cè)地址等重大信息同時(shí)發(fā)生變更而未及時(shí)辦理變更的違規(guī)行為。自治區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，約談南寧市茂誠連鎖有限責(zé)任公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，解除南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責(zé)任公司益民藥店醫(yī)保協(xié)議，全額扣減南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責(zé)任公司益民藥店2021年度履約保證金34544.87元，對(duì)南寧市茂誠連鎖有限責(zé)任公司違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
案例二、廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吳圩三店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2021年11月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開展2021年度協(xié)議考核時(shí)發(fā)現(xiàn)廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吳圩三店存在未按規(guī)定查驗(yàn)參保人員身份，且給予同一人員同時(shí)持多張醫(yī)保憑證結(jié)算、將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算的違規(guī)行為。自治區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，約談廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，解除廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吳圩三店醫(yī)保協(xié)議，拒付違規(guī)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用31302.10元，對(duì)廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
案例三、廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司大沙田店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2021年12月，自治區(qū)醫(yī)保中心在開展2021年度協(xié)議考核時(shí)發(fā)現(xiàn)廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司大沙田店存在醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的項(xiàng)目與藥店自身銷售系統(tǒng)結(jié)算的項(xiàng)目不相符、銷售小票未按規(guī)定留存并統(tǒng)一裝訂的違規(guī)行為。自治區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司大沙田店暫停醫(yī)保刷卡結(jié)算、限期三個(gè)月進(jìn)行整改，扣減廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司大沙田店2021年度履約保證金5000元，約談廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司相關(guān)負(fù)責(zé)人，對(duì)廣西廣福堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司的違規(guī)情況進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
? 內(nèi)容來源 | 國家醫(yī)療保障局
中國艾草網(wǎng)官方網(wǎng)址： www.jynyw.cn
中國艾草網(wǎng)官方網(wǎng)址： www.haoai123.com